Como é a CIRURGIA?
O crosslinking é INDICADO para o meu caso?
Quais os BENEFÍCIOS e os RISCOS?
O CROSSLINKING DO COLÁGENO DA CÓRNEA
O crosslinking da córnea é o tratamento realizado para interromper a progressão do ceratocone e outros processos de afinamento da córnea, como a degeneração marginal pelúcida e a ectasia pós-cirurgia refrativa.
O objetivo principal do crosslinking é impedir que a doença progrida, não melhorar a acuidade visual.
Sem o tratamento, o ceratocone progressivo continua a piorar até cerca dos 40 anos de idade (e, em alguns casos, até mais), e cerca de 10 a 20% dos casos podem necessitar de transplante de córnea.
A piora da gravidade do ceratocone está associada a impactos na leitura, mobilidade, aspectos emocionais e qualidade de vida do indivíduo com a doença. Por isso, é importante que o paciente seja ajudado o mais rápido possível e faça o acompanhamento adequado.
Alguns estudos têm sugerido que o crosslinking também pode ter efeitos benéficos visuais e ópticos, como melhora na curvatura corneana, acuidade visual, irregularidades e aberrações de alta ordem.
COMO FUNCIONA? O MECANISMO DE CROSSLINKING
Durante o crosslinking, a riboflavina (vitamina B2), que é sensível à luz, é administrada por alguns minutos antes (período de absorção pela córnea, conhecido como “soaking”) e durante a irradiação com luz ultravioleta A (UVA – com comprimento de onda de 370 nm).
As espécies reativas de oxigênio produzidas por essa interação, juntamente com as moléculas de riboflavina ativadas pela UVA, resultam em um efeito de crosslinking e causam o enrijecimento desejado da córnea.
O colágeno é uma substância que dá firmeza aos nossos tecidos. O efeito de crosslinking é o aumento das ligações químicas que ocorre nas fibras de colágeno e também nas cadeias colaterais das fibras de colágenos e dos proteoglicanos da matriz extracelular da córnea.
COMO É A CIRURGIA? PASSO-A-PASSO
Normalmente, o crosslinking é realizado com o paciente acordado, com o uso apenas de anestésico colírio (anestesia local).
O primeiro passo é a remoção mecânica do epitélio da córnea, o que permite a absorção da medicação.
A riboflavina é administrada várias vezes até que o estroma da córnea a absorva.
Em seguida, a córnea é exposta à luz UVA.
No pós-operatório, são utilizados colírios antibióticos e anti-inflamatórios, juntamente com o uso de uma lente de contato terapêutica para aliviar os sintomas.
A lente terapêutica é removida após a cicatrização completa do defeito epitelial.
RESULTADOS DO CROSSLINKING
O objetivo principal do crosslinking é estabilizar a progressão da doença.
Apesar de ocorrer uma pequena taxa de casos em que há progressão mesmo após o procedimento, é razoável considerar o crosslinking para diminuir a velocidade de progressão da doença e, se necessário, repetir o procedimento.
Geralmente, o crosslinking mantém a acuidade visual, e em alguns casos oferece uma leve melhora. Em uma pequena porcentagem de casos (cerca de 5%), a visão pode ter leve piora.
A estabilidade da curvatura da córnea na topografia é de cerca de 90% em adultos e 75% em menores de 18 anos. Pode haver um discreto aplanamento (diminuição) dos valores ceratométricos.
Em olhos com boa visão e doença progressiva ou olhos com alto risco para doença progressiva (como o ceratocone em crianças), o crosslinking pode ser benéfico, mas o paciente e os familiares devem ser orientados da possibilidade de complicações.
O QUE ESPERAR NO PÓS OPERATÓRIO
Nos primeiros 3 meses após a cirurgia, pode ocorrer uma oscilação na visão e nos resultados dos exames, o que é esperado.
Após o terceiro mês, os parâmetros melhoram progressivamente e se mantêm consistentes com as mudanças ao longo do tempo do “haze” de córnea associado ao crosslinking, sugerindo remodelamento estromal e epitelial após o procedimento.
COMPLICAÇÕES
Como em qualquer procedimento cirúrgico, o crosslinking não está livre de complicações.
As complicações são raras e incluem defeito na cicatrização, úlcera infecciosa, aplanamento progressivo (e desordenado) e melting corneano, que pode exigir um transplante de córnea. O defeito na cicatrização é a complicação mais comum.
Embora na maioria dos casos a visão se mantenha estável ou até mesmo melhore após o crosslinking, alguns pacientes podem ter uma leve redução na acuidade visual após o procedimento.
A falha no tratamento ocorre quando o paciente apresenta evidências de progressão da doença mesmo após o procedimento. Nesses casos, é possível repetir o procedimento.
HAZE PÓS OPERATÓRIO – O QUE É ESSA CICATRIZ ESPERADA NA CÓRNEA APÓS O CROSSLINKING?
Ainda não está claro se o haze pós-operatório é um efeito desejado que indica a eficácia do procedimento de crosslinking ou uma complicação verdadeira.
Ele se manifesta como uma leve opacificação da córnea que ocorre no estroma até a linha de demarcação do tratamento.
O haze associado ao crosslinking é mais intenso nos primeiros 3 meses e tende a diminuir ou desaparecer após 1 ano da cirurgia.
O haze ocorre devido a alterações nas fibrilas de colágeno, mudanças na hidratação da córnea, apoptose de ceratócitos, alterações nos glicosaminoglicanos e outros efeitos cicatriciais após o crosslinking.
AVANÇOS NO CROSSLINKING DE CÓRNEA
Há várias modificações propostas ao protocolo padrão de crosslinking (protocolo de Dresden).
Uma das mais usadas é o crosslinking acelerado. Nesse procedimento, a córnea é exposta a uma potência maior de luz UVA durante um período significativamente mais curto de tempo. Estudos mostraram que o procedimento é seguro e parece ter um resultado semelhante ao protocolo padrão.
Para córneas mais finas do que 400 micra, que é o limite permitido pelo protocolo padrão, as modificações incluem, por exemplo, o uso de riboflavina hipotônica, que promove o aumento da espessura da córnea a níveis seguros para a realização do procedimento.
Recentemente, foi desenvolvido um protocolo específico para córneas finas, onde há uma otimização do tempo de exposição à luz UVA para personalizar a profundidade do tratamento de acordo com a espessura, mantendo assim a segurança para o paciente.
O crosslinking transepitelial é uma variação da técnica tradicional onde o epitélio não é removido, o que pode oferecer várias vantagens, como um tempo de recuperação mais rápido e menos complicações relacionadas à ferida cirúrgica. No entanto, nesse caso, a penetração da riboflavina é um desafio e precisa ser associada a outras técnicas para aumentar a absorção e, consequentemente, a eficácia da reação de crosslinking.
Existem outras variações que estão sendo estudadas com o objetivo final de estabilizar e, possivelmente, melhorar a visão e os valores topográficos dos pacientes. No futuro, espera-se o desenvolvimento de procedimentos mais rápidos e precisos, novas formas de riboflavina e algoritmos para tratamentos personalizados, a fim de aumentar a eficácia e a segurança desse procedimento.
Artigo escrito pelo Dr. Matheus Sticca. Este site tem caráter meramente informativo e não substitui as orientações fornecidas pelo seu oftalmologista.