O ceratocone é bilateral (atinge os dois olhos), assimétrico (normalmente um dos olhos é pior) e progressivo (pode piorar ao longo do tempo).
Ocorre o enfraquecimento biomecânico da córnea, com consequente afinamento, encurvamento e aumento da quantidade de astigmatismo irregular.
As mudanças no grau dos óculos e os sinais avançados típicos da doença geralmente aparecem entre os 10 e 30 anos de idade, mas muitas vezes essas alterações estão presentes mais cedo.
A doença já foi detectada em crianças de 4 anos de idade, com progressão rápida e grave.
A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
As crianças com ceratocone tendem a não ser diagnosticadas até que os achados estejam mais avançados e ocorra perda intensa da visão.
Isso ocorre em casos de aparecimento precoce e progressão rápida, e devido ao fato de ser mais difícil examinar uma criança.
O ceratocone progride muito mais rapidamente em pacientes na faixa pediátrica do que em adultos.
Essa rápida piora do ceratocone leva a mudanças constantes no grau dos óculos, o que pode limitar a visão da criança caso não seja identificada prontamente.
É importante lembrar que essas mudanças podem ocorrer durante um período delicado para o desenvolvimento visual da criança, podendo trazer consequências visuais para toda a vida.
Portanto, a intervenção precoce em pacientes pediátricos é de grande importância.
O CERATOCONE PEDIÁTRICO ESTÁ ASSOCIADO A QUE?
As causas do ceratocone estão relacionadas a fatores ambientais e genéticos, como o ato de coçar os olhos, história familiar positiva e algumas doenças genéticas.
Processos inflamatórios nos olhos das crianças, como conjuntivite alérgica, fazem o paciente coçar muito os olhos e aumentam o risco de surgir ceratocone, que muitas vezes é avançado nesses casos.
O ceratocone aparece com maior frequência em pacientes alérgicos (atópicos) com asma (bronquite), rinite e dermatite atópica.
Também em algumas doenças sistêmicas, como síndrome de Down, e doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos, dentre outras.
ATRASOS NO DIAGNÓSTICO
Infelizmente, as crianças que desenvolvem ceratocone geralmente se apresentam em um estágio mais avançado da doença devido à dificuldade de diagnóstico precoce nesta população.
Muitas vezes, os pais também não conhecem muito sobre o ceratocone.
Geralmente, os pacientes reclamam de perda visual, distorção das imagens, halos em volta da luz e borramento.
O aumento da miopia e do astigmatismo irregular pode ocorrer rapidamente.
Pacientes mais jovens têm maior chance de desenvolver opacidades na córnea e, se não forem tratados, podem progredir para a necessidade de um transplante de córnea mais rapidamente do que os adultos com ceratocone.
Algumas crianças progridem a ponto de desenvolver hidrópsia aguda, resultando em dor, vermelhidão, opacificação da córnea e edema, frequentemente exigindo um transplante de córnea no futuro.
COMO DEVE SER A CONSULTA?
Quando há suspeita de ceratocone, o exame oftalmológico deve ser completo.
A córnea pode apresentar encurvamento e afinamento inferior, estrias, cicatrizes e opacidades, que são achados que indicam a presença do ceratocone.
Em casos mais leves, os pacientes podem não ter um astigmatismo tão alto, mas quando existe uma grande diferença de astigmatismo entre um olho e outro, deve-se investigar a possibilidade de um dos olhos ter um ceratocone mais avançado.
Astigmatismos acima de 2 dioptrias e com eixo contra a regra ou oblíquos são comuns no ceratocone, e esse achado no exame de rotina pode indicar a necessidade de investigar a doença com a topografia da córnea.
Outra parte importante do exame é saber se algum familiar tem ceratocone e se o paciente coça muito os olhos, pois esses fatores estão fortemente relacionados ao surgimento da doença.
Deve-se monitorar a cada 3 meses os parâmetros que indicam a progressão do ceratocone, que costuma ser rápida em crianças: diminuição da visão, aumento da miopia e astigmatismo, aumento da curvatura corneana e surgimento de alterações corneanas típicas do ceratocone.
OPÇÕES DE TRATAMENTO NO CERATOCONE PEDIÁTRICO
As opções de tratamento em crianças e adultos incluem óculos, lentes de contato, crosslinking, implante de segmento de anel intraestromal e transplante de córnea.
A opção terapêutica depende do estágio e progressão da doença e da idade do paciente.
A interrupção da progressão com o crosslinking é a parte mais importante no manejo da criança com ceratocone, portanto o diagnóstico precoce é fundamental.
Em todos os casos, evitar o ato de coçar os olhos e qualquer trauma à córnea e superfície ocular é muito importante.
As alergias oculares devem ser bem controladas, especialmente antes de qualquer procedimento cirúrgico.
CROSSLINKING EM CRIANÇAS
O crosslinking é o único tratamento para ceratocone em crianças que se demonstrou eficaz em interromper a progressão da doença e prevenir a redução da visão de maneira prolongada.
Para adultos com ceratocone, é padronizado monitorar a progressão antes da indicação do crosslinking.
Entretanto, vários autores chegam até a recomendar que, para o ceratocone pediátrico, a progressão documentada não é necessária, e o crosslinking deve ser feito logo após o diagnóstico para evitar perda da função visual devido a uma possível rápida progressão.
Em olhos com boa visão e doença progressiva ou olhos com alto risco de doença progressiva (como o ceratocone em crianças), o crosslinking demonstrou ser benéfico, mas o paciente e os familiares devem ser informados sobre a possibilidade de complicações.
O procedimento consiste em usar a riboflavina combinada com luz ultravioleta A (UVA).
Seu objetivo principal é aumentar a estabilidade biomecânica e a resistência da córnea e, assim, interromper a progressão da doença.
De maneira geral, excelentes resultados pós-crosslinking foram observados em crianças, com estabilização da qualidade visual, da ceratometria topográfica, da paquimetria e interrupção da progressão.
O estudo com o maior tempo de acompanhamento em pacientes menores de 18 anos que foram submetidos ao crosslinking mostrou que ele é eficaz em interromper a progressão da doença em 80% dos casos.
Para aqueles pacientes que continuam a progredir (cerca de 20% dos casos), o crosslinking pode ser repetido assim que a progressão seja comprovada, geralmente após 1 ano da primeira cirurgia.
Portanto, o acompanhamento cuidadoso dessas crianças após o crosslinking é fundamental, por muitos anos.
ÓCULOS
Os óculos se limitam a corrigir o astigmatismo regular e não conseguem corrigir o astigmatismo irregular presente no ceratocone.
Crianças menores de 7 anos com graus não corrigidos podem desenvolver ambliopia (vista preguiçosa) de forma permanente.
Portanto, é de extrema importância fornecer correção óptica completa para crianças mais jovens com ceratocone para evitar a perda irreversível da visão causada pela ambliopia, seja com óculos ou lentes de contato rígidas e/ou esclerais.
LENTES DE CONTATO
As opções de lentes de contato disponíveis no manejo do astigmatismo irregular incluem as lentes gelatinosas tóricas, as lentes rígidas gás permeáveis corneanas e as lentes esclerais.
Quando a doença é leve, pode ser corrigida com lentes de contato gelatinosas.
No entanto, para crianças que têm ceratocone avançado, as lentes rígidas e as esclerais fornecerão uma melhor qualidade óptica, visão e correção do astigmatismo irregular do que as lentes gelatinosas.
As lentes rígidas corneanas são mais difíceis de adaptar em crianças que apresentam sinais de doença avançada.
Problemas como lentes que não permanecem nos olhos e intolerância levam ao fracasso na adaptação de lentes rígidas.
A adaptação de lentes esclerais é uma ótima opção em crianças com ceratocone antes ou após o crosslinking.
As lentes esclerais podem ser adaptadas cerca de 2 a 3 semanas após o crosslinking, pois não se apoiam na córnea, não entrando em contato com o tecido em cicatrização.
TRANSPLANTE DE CÓRNEA
O transplante de córnea em crianças está relacionado a diversos riscos perioperatórios, intraoperatórios e pós-operatórios.
O transplante é indicado em doenças muito avançadas com afinamento e opacidade central.
O transplante penetrante de córnea em crianças é tecnicamente mais difícil e apresenta particularidades em comparação ao do adulto.
Além disso, quanto mais novo o indivíduo, maior o risco de rejeição do transplante, o que pode levar a maiores taxas de retransplantes e um pior prognóstico visual.
O DALK está se tornando mais comum para ceratocone, devido às taxas menores de rejeição e maior estabilidade da córnea.
Embora os transplantes de córnea sejam uma possibilidade e, às vezes, a única opção em casos avançados de ceratocone, certamente apresentam maiores riscos e não garantem resultados visuais excelentes em todos os casos.
Também deve-se considerar que, devido à idade do paciente, outros transplantes serão necessários ao longo da vida.
Embora haja altas taxas de sucesso nos transplantes em adultos, crianças frequentemente apresentam um resultado pior.
Existe um risco aumentado de falência do enxerto, taxas menores de sobrevivência do enxerto, ceratite infecciosa, necessidade de procedimentos adicionais e taxa aumentada de catarata e glaucoma pós-cirúrgico.
Tanto o crosslinking quanto as lentes esclerais se demonstraram eficazes em reduzir a taxa de transplante em ceratocone.
Portanto, as lentes esclerais devem ser prontamente adaptadas em pacientes com ceratocone antes de serem encaminhados para transplante de córnea.
CONCLUSÃO
Em resumo, as crianças com ceratocone necessitam de diagnóstico precoce, exame cuidadoso e intervenção precoce com crosslinking para garantir um resultado visual positivo e evitar a perda visual.
O crosslinking da córnea oferece um tratamento eficaz para o ceratocone, interrompe as mudanças da córnea e previne o prejuízo da visão.
Temos opções de reabilitação visual mais complexas para casos avançados, como lentes rígidas, esclerais e, quando todas as outras alternativas foram tentadas e esgotadas, o transplante de córnea.
Artigo escrito pelo Dr. Matheus Sticca. Este site tem caráter meramente informativo e não substitui as orientações fornecidas pelo seu oftalmologista.
